Akupunkturní léčba problémů s plodností u mužů - 1. díl

Snížená plodnost u mužů může být jedním z faktorů, který hraje roli v nejméně polovině všech případů neplodností párů. Jedná se o problematiku s velmi omezenými možnostmi biomedicínské léčby, tedy s výjimkou asistované reprodukce (ART). Naopak přibývají důkazy o tom, že lze dosáhnout zlepšení parametrů spermií akupunkturou, která tím pádem může hrát při zvyšování míry mužské plodnosti významnou roli. Smyslem tohoto článku je nabídnout vám široký úvod do této tematiky, přičemž bych chtěl pokrýt faktory životního prostředí a životního stylu, které přispívají k obecnému i individuálnímu snížení mužské plodnosti, poskytnout vám základní biomedicínské informace, které lékař potřebuje znát, a probrat teorii a rozdílnost čínské medicíny a akupunkturní léčby snížené mužské plodnosti. Na závěr bych rád zmínil stručný výčet výzkumných prací na toto téma.

Párová neplodnost, která je Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako neschopnost počít po jednom roce nechráněného pohlavního styku (Světová zdravotnická organizace, 2000), postihuje po celém světě přibližně 25 procent párů, z nichž zhruba 15 procent vyhledá odbornou pomoc, respektive léčbu (Dohle a spol., 2007). Podle předpokladů by mělo být přibližně 30 procent párové neplodnosti způsobeno jen faktory na straně muže, ve 20 procentech případů se jedná o kombinaci problémů muže i ženy, zatímco v 15 procentech není k dispozici žádné vysvětlení (Rubenstein). Tím pádem je mužská neplodnost (1) potenciálním faktorem v 65 procentech případů párové neplodnosti. Ve 12,3 procentech případů stojí za mužskou neplodností varikokéla a v 6,6 procentech hraje roli prodělaná urogenitální infekce, zatímco další známé faktory přidávají další malé procento odůvodnění. Nicméně 60 až 75 procent případů mužské neplodnosti je nevysvětlených (Dohle a spol., 2007).

V historii západní medicíny bylo z řady důvodů preferováno řešit spíše než sníženou mužskou neplodnost problémy s oplodněním u žen. Tak tomu bylo především v době před intracytoplazmatickou injekcí spermie (ICSI, jedná se o metodu spadající do asistované reprodukce, kdy se ženě odeberou zralá vajíčka, do kterých se pak pod speciálním mikroskopem vpraví po jedné zdravé spermii) a s výjimkou chirurgického zákroku u varikokély a zlepšené diagnostiky a léčby urogenitální infekce, protože v jiných případech se snížená mužská neplodnost zejména z důvodu omezených možností neléčila. Pro maximalizaci plodnosti u partnerky však existuje určité opodstatnění. Je totiž známo, že zdravý ženský reprodukční systém dokáže spermie hned několika způsoby podpořit. Například cervikální hlen, který pomáhá chránit spermie před kyselostí vaginálního prostředí, může spermiím poskytnout bezpečný domov, aby přežily i několik dní, přičemž současně vytváří kanály, aby mohly spermie postupovat rychleji, a dokonce může zvládnout odfiltrovat spermie se špatnou morfologií a pohyblivostí. Běžné ztenčení cervikálního hlenu během ovulace pak samo o sobě usnadňuje průchod spermií. Dále jsou zde svalové kontrakce dělohy, které mohou napomoci průchodu spermií dutinou děložní, zatímco ženský progesteron a glykoprotein ZP3 zřejmě přispívají k aktivaci spermií a penetraci kumulu (vnější vrstva vajíčka) a zona pellucida (vnitřní glykoproteinová vrstva). Mimo to je třeba poznamenat, že při všech formách asistované reprodukce (intrauterinní, in-vitro nebo ICSI) sloužící ke kompenzaci mužské neplodnosti partnerka obvykle podstupuje ovariální stimulaci.

Snížení mužské plodnosti je nejen problémem jedinců, ale s velkou jistotou také stále narůstající celosvětový problém veřejného zdraví. Přestože negativní faktory vnějšího prostředí působí na muže i ženy stejným způsobem, muži jsou nejspíš náchylnější než ženy. Muži mohou být považováni za slabší a zranitelnější pohlaví než ženy z mnoha důvodů, mezi které patří například mnohem vyšší míra potratů plodů mužského pohlaví stejně jako vyšší počet mrtvě narozených nebo v kojeneckém věku zemřelých chlapců (2). Krom toho se u chlapců častěji vyskytují vývojové problémy (3), zatímco u mužů hrozí ve větší míře výskyt závažných onemocnění (4), přičemž se muži také obecně dožívají nižšího věku než ženy (5).

Pokud jde o citlivost mužů k environmentálním faktorům, za posledních padesát let byl hlášen téměř univerzální nárůst rakoviny varlat (6), se vší pravděpodobností stále roste trend kryptorchismu (porucha sestupu varlat do šourku) a hypospadie (7) (vrozený rozštěp močové trubice na spodní straně penisu), pravděpodobný nárůst rakoviny prostaty ve většině zemí (8), pokles porodnosti mužů (9) a pravděpodobný pokles hustoty spermií v mnoha regionech, kde bylo prováděno měření (viz níže). Ačkoliv nejsou příčiny těchto změn dosud prokázány a svou roli zde nepochybně hraje i životní styl moderní společnosti, je téměř jisté, že významný faktor v tomto směru představuje vystavení chemickým látkám, kterými je znečištěno životní prostředí.

Existují a stále přibývají další důkazy o tom, že je vysoký příjem sóji ať již očividný (v sójových výrobcích, jako jsou sójové mléko, sójové dezerty, tofu apod.), nebo skrytý (například v polotovarech, kde může tvořit podstatnou část celkového složení) spojen se sníženou koncentrací spermií (zhruba o 41 milionů spermií na ml) ve srovnání s muži, kteří sóju běžně nekonzumují (Chavarro a kolektiv, 2007). O tom svědčí také studie Queens University v Belfastu, která naznačuje, že muži konzumující velké množství sóji mají sníženou kvalitu spermií, přičemž může být reprodukční schopnost chlapců poškozena příliš vysokým množstvím sóji ve stravě (West a kolektiv, 2005).

Mimo to se objevují náznaky, že by se měly ženy pokoušející se o otěhotnění během ovulace vyhýbat nejen sóje, ale také nachmeleným pivům, což jsou produkty obsahující fytoestrogen genistein, který může narušit schopnost spermií proniknout do vajíčka (Zasedání Evropské společnosti pro lidskou reprodukci a embryologii, Kodaň, 2005).

V roce 2005 izraelské ministerstvo zdravotnictví důrazně doporučilo, aby „se u malých dětí a dospělých výrazně omezila konzumace potravin obsahujících sóju a u kojenců a batolat se konzumaci sóji zcela předcházelo“, k čemuž odborníci došli mimo jiné také na základě obav z jejího vlivu na reprodukční zdraví. Konzumace sóji může být mezi vynalézavými Židy obzvláště vysoká, protože zákony týkající se košer stravy zakazují kombinovat mléčné výrobky s masem, přičemž by mohlo být moderním řešením právě nahrazení všech mléčných výrobků jejich sójovými alternativami.

Při úvahách o ženské plodnosti je narůstající věk dobře známým faktorem, přičemž se ale často zapomíná, že s přibývajícím věkem klesá i mužská plodnost, což může být významné především vzhledem k faktu, že si ženy obvykle hledají jako svého partnera staršího muže (Hassan a kolektiv, 2006). V rámci studie z roku 2003 provedené na 97 mužích (ve věkovém rozmezí 22 až 80 let) bylo zjištěno, že se objem spermatu od 22. roku věku snižoval o 0,03 ml ročně, přičemž došlo každý rok ke snížení celkové progresivní pohyblivosti sperma o 4,7 procent (Eskenazi a kolektiv, 2003).

Obezita je po celém světě na vzestupu, přičemž již byla celou řadou studií prokázána souvislost mezi tělesnou hmotností (zejména pak obezitou) a sníženou plodností. Jedna studie z roku 2006 dokonce naznačila, že se mužská plodnost snižuje s každými 10 kilogramy nadváhy o 10 procent (Sallmen, 2006). V jiné studii z Dánska, které se zúčastnilo 1 558 mužů, bylo zjištěno, že muži s podváhou (při indexu tělesné hmotnosti / BMI nižším než 20) měli v průměru o 28 procent menší počet a o 36 procent nižší koncentraci spermií, než tomu bylo u mužů s BMI v normálních mezích, zatímco u mužů s vysokým BMI (nad 25) byl počet spermií nižší o 22 procent a jejich koncentrace byla nižší o 24 procent. Mimo to bylo zjištěno, že se zvyšováním indexu BMI klesá hladina testosteronu (Jensenet a kolektiv, 2004).

Na základě studie neplodných mužů bylo zjištěno, že ti, kteří trpěli chlamydiemi nebo mykoplazmaty genitálu, měli 3,2krát větší fragmentaci DNA (viz níže), o 80 procent více fyzických abnormalit a o 10 nižší pohyblivost spermií. V těchto případech došlo po čtyřměsíčním užívání antibiotik k významnému zlepšení fragmentace DNA, přičemž došlo k významnému zvýšení pravděpodobnosti oplodnění (Gallegos a kolektiv, 2007).

Již mnoho let zažívá onemocnění diabetes výrazný vzestupný trend, který podle všeho bude i nadále narůstat. V nedávné studii bylo zjištěno, že ačkoliv nebývá cukrovka přímo spojována se změnami v normálních parametrech spermatu (což bylo vyhodnoceno na základě analýzy spermatu), kromě snížení objemu semenné tekutiny bývá spojována s vyšší fragmentací DNA spermií (viz níže), konkrétně se jedná o 52 procent oproti 32 procentům (Agbaje a kolektiv, 2007).

Spermatogeneze, respektive produkce spermií, je nejefektivnější při teplotě 34 °C, přičemž je dobře známo, že může být narušena při působení nadměrného tepla. Z toho důvodu se doporučuje mužům usilujícím o početí potomka, aby se vyhýbali pobytu v saunách a horkým koupelím, pracovnímu prostředí, kde panuje vysoká teplota (například pekárny, kuchyně, továrny), používání těsného spodního prádla atd. V poslední době bylo prokázáno, že se při používání notebooků na klíně zvyšuje teplota šourku o 2,8 °C, zatímco při sezení jednoduše s nohama u sebe se tato teplota zvyšuje o 2,1 °C (Sheynkin a kolektiv, 2005). (Redakční poznámka: zde je třeba vzít v úvahu, že i když je článek stále aktuální z hlediska chemického znečištění prostředí a akupunkturní léčby, ve vývoji moderních technologií došlo ke značnému posunu a mnohem větší riziko nyní představuje chytrý telefon v kapse kalhot).

Problém je nicméně závažnější. Například studie na malých chlapcích, kterým jsou dávány jednorázové plenky s plastovou vložkou, prokázala, že u nich dochází ke zvýšení teploty šourku až o 1 °C nad tělesnou teplotu, přičemž autoři studie naznačují, že by to mohlo zásadně ovlivnit zdraví varlat i následnou plodnost těchto chlapců (Partsch a kolektiv, 2000).

V tomto ohledu byla pozornost věnována především možnému efektu jódu v souvislosti s pozitivní korelací mezi výskytem onemocnění štítné žlázy a počtem spermií u evropské mužské populace a korelací mezi úbytkem spermií a doplňováním jódu, a to především v soli, ve Spojených státech amerických, Francii a Spojeném království (Sakamoto a kolektiv, 2004). Při studii na krysách bylo zjištěno, že nedostatek jódu vedl ke zvětšení varlat a zvýšené spermatogenezi, přičemž je nicméně třeba poznamenat, že je spojen také s narušením mentálního vývoje (12) (Crissman a kolektiv, 2000).

Mezi další faktory, které mají negativní vliv na mužskou plodnost, patří:

Kryptorchismus – zhruba u poloviny mužů narozených s oboustranným kryptorchismem byla zjištěna snížená plodnost.

Kouření, které v závislosti na přijímané dávce může poškodit spermie a snížit plodnost (americká asociace pro reprodukční medicínu American Society of Reproductive Medicine, 2005; Saleh a kolektiv, 2002). Pokud kouří matka v průběhu těhotenství, zvyšuje se riziko kryptorchismu a hypospadie, menší velikosti varlat a poškození spermií (Fowler a kolektiv, 2007).

Nadměrná konzumace alkoholu: ethanol je testikulárním toxinem, který může být důvodem snížení počtu spermií a zhoršení jejich pohyblivosti (Maneesh a kolektiv, 2006).

Nadměrné užívání marihuany je podle všeho spojeno se snížením objemu semene, snížením celkového počtu spermií a předčasnou hyperaktivací spermií (asociace American Society of Reproductive Medicine, 2003).

Intenzivní cvičení, které může vést ke zvýšení teploty varlat a taktéž ke zvýšení hladiny steroidních hormonů nadledvinek s následným snížením testosteronu.

Konzumace hovězího masa obsahujícího estrogen a testosteron matkou, což platilo zejména v letech 1949 až 1983 (Swan a kolektiv, 2007).

Užívání SSRI (antidepresiva ve formě selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu) (asociace American Society for Reproductive Medicine, 2006).

Nadměrně časté a dlouhé jízdy na kole, které mohou vést ke zhoršení plodnosti z důvodu podstatně vyššímu riziku vzniku cyst, kalcifikace a variokély, přičemž se jedná o 86% pravděpodobnost u cyklistů oproti 26% pravděpodobnosti u těch, kteří se cyklistice nevěnují (Frauscher a kolektiv, 2001).

V několika studiích bylo zjištěno, že muži, kteří nejvíce používají mobilní telefon, mají nejnižší počet spermií, přičemž je třeba neopomenout fakt, že čím více je mobilní telefon používán, tím méně je uložen v kapse. Proto lze odvodit, že se jedná spíše o vztah mezi sedavým životním stylem a snížením plodnosti (redakční poznámka: zde je třeba opět zohlednit naprostou změnu technologií a chování při využívání mobilních telefonů za posledních deset až dvacet let).

Obstrukční azoospermie (nepřítomnost spermií v ejakulátu navzdory normální spermatogenezi) v důsledku vrozené absence chámovodu nebo obstrukce v oblasti nadvarlete, chámovodu, semenných váčků nebo ejakulačních vývodů následkem opakovaných infekcí, břišních nebo pánevních operací apod. nebo některých geneticky daných stavů, jako je například cystická fibróza. Obstrukce zodpovídá přibližně za 40 procent všech případů azoospermie (Jarrow a kolektiv, 1989).

Od doby, kdy se na počátku 90. let začaly objevovat v britském lékařském periodiku British Medical Journal zprávy na toto téma, se mluví o významném poklesu počtu mužských spermií (Carlsen a kolektiv, 1992 a Keiding a kolektiv, 1994). Ačkoli se hodně o platnosti některých z těchto dokumentů hodně diskutovalo, důkazy stále přibývaly, přičemž studie publikovaná v magazínu Andrology v roce 2007 uvádí, že v Aberdeenu klesl v období mezi lety 1989 a 2002 (období pouhých 13 let) počet spermií u mužů o 29 procent při průměrném počtu spermií klesajících z 87 milionů na 62 milionů spermií na ml (Sripada, 2007).

Jestliže dojde k poklesu počtu lidských spermií, reálně může být na vině pouze změna životního stylu nebo působení chemických látek přítomných v životním prostředí, které narušují endokrinní systém.

Jedním z možných viníků přicházejících z vnějšího prostředí je estrogen. V tomto smyslu je věnována pozornost estrogenu vylučovanému do vodních zdrojů ženami užívajícími prostředky hormonální antikoncepce nebo substituční terapie. Nicméně se jedná o množství, která přestože jsou detekovatelná, jsou v celkovém měřítku nepatrná, a proto se obecně má za to, že není pravděpodobné, aby mělo významný vliv. Mnohem významnější roli zde mohou sehrát xenoestrogeny, což jsou uměle vyrobené látky napodobující účinky estrogenů. Xenoestrogeny se nacházejí v široké škále běžně používaných a odpadních produktů, a to včetně plastových lahví a vnitřní vrstvy konzervovaných potravin, potravinářských fólií, opalovacích krémů, deodorantů, konzervantů potravin, stimulátorů růstu dobytka a drůbeže, průmyslového odpadu, pesticidů, herbicidů, rozpouštědel, detergentů, leštidel na podlahy, barev atd. Například při studii provedené u 21 neplodných mužů se špatnou analýzou spermatu došlo ke zjištění, že jejich sperma obsahuje vyšší množství polychlorovaných bifenylů (PCB) a esterů ftalátů (PE) než sperma 32 normálně plodných mužů v kontrolní skupině a že celkové počty pohyblivých spermií byly u neplodných mužů nepřímo úměrné koncentracím xenoestrogenů v jejich tělech (Rozati a kolektiv, 2002) (10).

Někteří nicméně tvrdí, že se i přes značnou rozšířenost xenoestrogenů v životním prostředí stále nejedná o množství, které by mělo mít významný efekt. Místo nich se zaměřují na antiandrogeny, které skutečně mají přímý dopad na mužské pohlavní hormony. Androgeny jsou využívány v dost podobné řadě běžně využívaných přípravků pro domácnost a v průmyslových produktech. Jako příklad známých androgenů si můžeme uvést ftaláty, které se od 30. let 20. století používají při výrobě plastů, kosmetiky, laků na vlasy, šamponů a mýdel, přičemž je o nich známo, že se hromadí v tělesném tuku a jejich přítomnost koreluje s vyšším než očekávaným počtem abnormalit zahrnujících vývoj lidských pohlavních orgánů včetně kratší anogenitální vzdálenosti, menšího šourku a penisu a zvýšené pravděpodobnosti kryptorchismu (11) (Swan a kolektiv, 2005).

Autoři studie zabývající se finskými chlapci s kryptorchismem (který je spojován se sníženou plodností) došli na základě svých zjištění k závěru, že k tomuto stavu mohla přispět kombinace ftalátů s antiandrogenními pesticidy (Toppari a kolektiv, 2006).

Obavy z následků vystavení environmentálním toxinům zvýšila studie, která ukázala, že dvě běžně používané chemikálie (insekticid methoxychlor a fungicid vinklozolin), o kterých je známo, že způsobují neplodnost u samčích potomků při expozici březích samic, mohou způsobit poškození, které se přenáší nejméně čtyři následující generace, aniž by došlo k dalšímu vystavení těmto chemikáliím, což znamená trvalé genetické poškození (Anway a kolektiv, 2005).

Ačkoliv se předpokládá, nebo to dokonce bylo prokázáno, že mají všechny výše uvedené faktory jasný vliv na mužskou plodnost, stále zůstává faktem, že u tří čtvrtin případů je etiologie neznámá.

Autor: Peter Deadman

Poznámky pod čarou

1. Snížená plodnost, respektive subfertilita, naznačující méně než optimální kvalitu nebo kvantitu spermií, je jistě vhodnější pojem než neplodnost, která vyjadřuje absolutní neschopnost zplodit dítě.
2. Ačkoliv je na každých 100 ženských plodů počato 125 mužských, ve výsledku se na 100 dívek narodí 105 chlapců a věku 65 let se na každých 100 žen dožije pouze 70 mužů (to se samozřejmě vztahuje na země, kde se nevraždí novorozené holčičky).
3. U chlapců hrozí vyšší riziko výskytu vývojových vad, autismu a poruch pozornosti, jsou častěji barvoslepí, ve vyšší míře trpí ztrátou sluchu, zaostávají za dívkami ve čtení a psaní, je pravděpodobnější, že budou odesláni ke školnímu psychologovi a mohou mít slabší imunitní systém.
4. Muži umírají na téměř všechny nemoci (od rakoviny plic až po chřipku) v mladším věku než ženy, například rakovina se u mužů vyskytuje dvakrát častěji než u žen.
5. Muži mají tendenci více pít alkohol, více kouřit, více riskovat, častěji u nich dojde k náhodnému úmrtí, mají čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že spáchají sebevraždu než ženy, a zemřou v průměru o pět let dříve než ženy.
6. Americký institut pro rakovinu National Cancer Institute v roce 2005 oznámil, že ve 21 zemích na pěti kontinentech došlo během období 25 let k 60% nárůstu rakoviny varlat.
7. Kryptorchismem se označuje stav, kdy nedojde k sestupu varlat při narození. Existuje mnoho studií, které ukazují nárůst výskytu tohoto problému, například studie v Oxfordshire v Anglii oznámila 65% nárůst kryptorchismu mezi lety 1960 a 1986 (John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group, 1986). Hypospadie je výsledkem vývojové poruchy penisu charakterizované hypoplazií ventrální části penisu. Projevuje se tedy vyústěním uretry (močové trubice) na spodní straně penisu, nikoliv na špičce penisu. Americká studie prokázala, že v letech 1970 až 1993 došlo ve čtyřech regionech Spojených států zhruba ke zdvojnásobení případů hypospadie (Paulozzi, 1997).
8. Například incidence rakoviny prostaty s ohledem na věk ve Spojených státech vykázala mezi lety 1989 a 1991 nárůst o více než 40 procent, i když určitá část z toho je pravděpodobně způsobena změnami v diagnostické praxi (Gann, 1997).
9. Například Davis (2007). V některých arktických vesnicích se rodí dvakrát více chlapců než dívek kvůli endokrinním disruptorům obsaženým v místním potravinovém řetězci (Arktický monitorovací a hodnotící program, o němž informoval The Guardian, 12. září 2007).
10. Zajímavé je, že nejvyšší průměrné koncentrace látek PCB a PE byly zjištěny u městských konzumentů ryb, následovaných venkovskými konzumenty ryb, městskými vegetariány a venkovskými vegetariány.
11. Kryptorchismus je spojen se sníženou plodností i v případech, kdy je v kojeneckém věku (více u bilaterálního kryptorchismu, který zvyšuje riziko subfertility šestinásobně) provedena operace orichopexe.