Akupunkturní léčba problémů s plodností u mužů - 2. díl

V rámci procesu IUI dojde nejprve k promytí spermatu, aby došlo k oddělení spermií od dalších složek, načež jsou spermie zavedeny buď do děložního čípku nebo vysoko do dutiny děložní. Metoda intrauterinní inseminace se využívá v případě mírné subfertility (přičemž je stále vyžadováno 3–⁠⁠⁠5 milionů progresivně pohyblivých spermií), při přítomnosti mužských nebo ženských protilátek působících proti spermiím nebo při retrográdní(1) či předčasné ejakulaci, přičemž je obvykle nutná doprovodná stimulace vaječníků.

V rámci oplodnění IVF se spermie a vajíčka umístí do skleněné Petriho misky (odtud název in vitro) a poté se nechá oplodnění proběhnout přirozeně. Aby bylo možné provést IVF, je k tomu zapotřebí alespoň 0,5 milionu spermií na cyklus, přičemž je nutná stimulace vaječníků. Metoda IVF je stále častěji nahrazována procesem ICSI.

Během procesu ICSI je do ženského vajíčka přímo vstříknuta jedna spermie, což je téměř vždy doprovázeno stimulací vaječníků. Tuto spermii je možné odebrat z ejakulátu nebo (i přes nezralost) z nadvarlete nebo semenotvorných kanálků. Nezralé spermie se využívají v případě, kdy v ejakulátu nejsou nalezeny žádné spermie bez ohledu na jejich stav nebo na příčinu subfertility. Metoda ICSI je považována za vhodnou při velmi nízkém počtu spermií, a dokonce i při azospermii a špatné kvalitě spermií. Proces ICSI nabývá na stále větší popularitě a díky své úspěšnosti nyní předstihl i umělé oplodnění IVF coby standardní léčbu snížené mužské plodnosti, přičemž v mnoha případech ani není u mužů, kteří mají problémy s plodností, prováděna žádná anamnéza nebo klinické vyšetření.

Metaanalýza provedená na základě 25 studií naznačuje statisticky významné 30–40% zvýšení rizika vrozených vad spojených s metodami ART (Hansen a kolektiv, 2005), zatímco na základě samostatné studie (Hansen a kolektiv, 2002) byly u přibližně 9 procent (po korekci s ohledem na vícečetné porody, věk matek a paritu) dětí počatých metodou ART zjištěny vrozené vady, zatímco u přirozeně počatých dětí se jednalo o 4,5 procent. Metoda ART je spojena s vyšší mírou porodů dvojčat, přičemž u vícečetných porodů vyššího řádu (trojčata, čtyřčata atd.), které pro matku i děti představují vyšší riziko, zaujímá až 80% podíl z celkového počtu případů. Studie provedená na 1 925 mladých dánských mužích, jejichž matky podstoupily léčbu neplodnosti, zjistila, že ti, kteří se narodili pomocí asistované reprodukce ART, měli o 45 % nižší počet spermií a také výrazně menší varlata, méně pohyblivých spermií a méně spermií v normální kondici (Jensen a kolektiv, 2007). Další dánská studie (Kai a kolektiv, 2007) prokázala významné snížení hladiny testosteronu u chlapců počatých pomocí ICSI, a to ve srovnání s chlapci počatými buď přirozeně nebo metodou IVF.

Samozřejmě, že nemusí být u těchto mužů známky potenciálně snížené plodnosti žádným překvapením, protože se předpokládá, že je mužská subfertilita do jisté míry dědičná. Nicméně i přesto uvedená zjištění nepochybně vyvolávají otázky, přičemž by tradiční čínská medicína vyhodnotila výsledný stav jako sníženou konstituční sílu vedoucí k potenciálním celoživotním zdravotním problémům a zkrácení doby života. Ačkoliv mohou být zmíněná rizika z hlediska párů toužících po dětech považována za přijatelná, praktikům tradiční čínské medicíny by měla připomínat, že je hlavním cílem napomáhat přirozenému početí všude tam, kde je to alespoň trochu možné.

Spermatogeneze

Spermatogeneze, respektive produkce spermií, představuje nepřetržitý proces, který trvá přibližně 74 dní od dělení spermatogonia až po produkci semipohyblivých spermií, k čemuž je nutné připočítat zhruba 12 dnů nutných k překonání šest metrů dlouhé cesty v nadvarleti.

Produkce spermií je nejefektivnější při 34 °C. Při vystavení intenzivnímu teplu nebo při dlouhodobé/vysoké horečce může dojít k narušení spermatogeneze. Jestliže k tomu dojde během dvou až tří měsíců od analýzy spermatu, může to ovlivnit výsledky (to je třeba mít na paměti v případě, že pacient v průběhu akupunkturní léčby neplodnosti trpí či trpěl horečkami). Při léčbě by měli být pacienti upozorněni na rizika spojená se saunováním, dlouhodobými horkými koupelemi a vířivkami, sezením s notebookem na klíně, nošením těsného oblečení a spodního prádla a prací v extrémně horkém prostředí. Mezi další zdroje potenciálně škodlivého tepla patří varikokéla (viz níže), zánětlivé stavy prostaty, nadvarlat a varlat (například orchitida může způsobit trvalou neplodnost). Spermatogenezi může mimo to narušit celá řada léků. Pokud praktikující lékař tuto možnost nezvážil, je třeba vždy zkontrolovat možné vedlejší účinky léků(2).

Varikokéla

Varikokéla se projevuje zmnožením a rozšířením žilní pleteně v okolí chámovodu, což narušuje zásobování varlat (redakční poznámka: varikokélu lze přirovnat ke křečovým žílám na nohou nebo hemoroidům). Jedná se o stav považovaný za jeden z faktorů mužské neplodnosti i přesto, že se vyskytuje u 20–24 procent zdravých mužů. Varikokéla se většinou vyskytuje u mladších mužů (ve věku 15–25 let), přičemž postihuje převážně levé varle a je popisována jako „pocit, jako by tam byl pytel červů“. Varikokéla nemusí být vůbec vidět nebo může být viditelná pouze ve stoje nebo při provádění Valsavova manévru (foukání při zavření úst a zacpání nosu). Diagnózu varikokély lze potvrdit ultrazvukem. Z hlediska tradiční čínské medicíny vytváří blokáda krve horko, a právě tato zvýšená teplota varlat doprovázející varikokélu představuje z hlediska plodnosti škodlivý faktor. Současnou preferovanou léčbou varikokély je embolizace, u níž se má za to, že dosahuje lepších výsledků než chirurgické postupy, které nahradila. Pro nás je výhodou, že ji lze kombinovat s akupunkturou(3).

Protilátky proti spermiím                                         

Vyvíjející se spermiogenní buňky jsou za normálních okolností izolovány od krve hematotestikulární bariérou. Pokud je bariéra narušena, například varikokélou, traumatickým poraněním, chirurgickým zákrokem (včetně opravy vasektomie), některými infekcemi (např. orchitida, prostatitida), kryptorchismem, torzí varlat atd., pak může u imunitního systému muže dojít k vytvoření protilátek proti vlastním spermiím (ačkoliv u většiny mužů s diagnózou antispermových protilátek nebyla zjištěna žádná zjevná příčina). Protilátky navázané na spermie mohou způsobit jejich znehybnění a také jejich shlukování (aglutinaci), což přispívá ke snížení pohyblivosti spermií. Protilátky proti spermiím svého partnera si mohou vytvořit také ženy. V takovém případě může být v rámci postkoitálního testu zjištěna absence spermií v cervikálním hlenu, nebo v něm mohou být přítomny spermie, které se třesou, ale nepostupují. Další diagnostické postupy zahrnují testování krve, sperma nebo vaginálního sekretu. Standardní léčba pomocí vysokých dávek kortikosteroidů může být neúčinná nebo může způsobit vážné vedlejší účinky. Většině párů je pak doporučena asistovaná reprodukce (ART). V takových případech však může být velmi slibná léčba akupunkturou a čínskými léčivkami(4).

Fyzické vyšetření

Většina praktiků čínské medicíny se vší pravděpodobností neprovede kompletní fyzické vyšetření zahrnující prohlídku a měření genitálií. I přesto však lze pozorovat některé projevy nesprávného sekundárního sexuálního vývoje, v němž se podle tradiční čínské medicíny odráží nedostatek esence, jako je například nedostatek normální distribuce mužského ochlupení (axilární, pubické, obličejové a tělové) a méně vyvinuté osvalení. Nicméně zde je třeba vzít v úvahu například to, že například asijští muži jsou obecně méně ochlupení v obličeji i na těle. Avšak na druhou stranu je u nich méně pravděpodobné, že se u nich projeví mužská plešatost.

Analýza spermatu

Dokud nedojde ke zlevnění testování fragmentace DNA a k jeho většímu rozšíření, hlavním srovnávacím testem mužské neplodnosti zůstává analýza spermatu, která může nabídnout potenciálně cenné informace o stavu před léčbou a tím pádem i o následném výsledku léčby. Stejně jako u jiných testů, které mohou rovněž vykazovat denní změny (například krevní tlak), se před zahájením léčby doporučuje udělat rozbor dvou vzorků spermatu odebraných s odstupem minimálně sedmi dnů, a ne déle než tři dny po předchozí ejakulaci, a to i přes fakt, že je v případě získání normálních hodnot jeden test považován za dostačující. Ačkoli se dříve předpokládalo, že pokud je ejakulační abstinence delší, dochází ke zlepšení parametrů spermatu (čímž se následně zvyšuje šance na početí), tato premisa byla založena na skutečnosti, že se objem spermatu zvyšuje o 0,4 cm³ a koncentrace spermií o 50–90 milionů za den abstinence, což může probíhat až jeden týden po ejakulaci. V současně době se však uznává, že jsou jak motilita (pohyblivost), tak morfologie spermií po několika dnech narušeny. Proto se nyní nedoporučuje abstinovat déle než tři dny.

Je třeba zdůraznit, že ačkoliv může analýza spermatu vzbuzovat uklidňující dojem přesnosti, pokud jde o hodnocení a léčbu mužské neplodnosti, stále existují značné pochybnosti o tom, které faktory optimalizují pravděpodobnost početí. Je například lepší mít méně vysoce pohyblivých spermií nebo celkově větší počet spermií? Ani nemáme zcela jasno v tom, zda je na spermii, které se podaří oplodnit vajíčko, něco zvláštního, nebo proč muži produkují tolik spermií – při jedné ejakulaci jsou jich desítky, ba dokonce stovky milionů – ačkoliv existují důkazy, že jak velikost varlat, tak i množství vyprodukovaných spermií (nebo nadprodukce pravděpodobně daná spotřebováním zdrojů v rámci procesu) souvisí s možností konkurence spermií, čímž je myšlena pravděpodobnost, že má žena sex s více než jedním partnerem. Pokud bychom měli sáhnout po srovnání do říše primátů, například gorily, které jsou relativně monogamní, mají menší varlata, a tudíž méně spermií, než je tomu u lidí, zatímco šimpanzi tíhnoucí k relativně větší polygamii, mají varlata větší než muži a produkují také více spermií.

Parametry analýzy spermatu (Světová zdravotnická organizace, 1999)

Objem: je zapotřebí dostatečný objem zásaditého spermatu, který by odolal vaginální kyselosti (kyselé prostředí chrání před vnějšími patogeny). Objem menší než 2 ml je již patologický. Normální hodnota pH je 7 až 8.

Koncentrace spermií: neměla by klesnout pod 20 milionů na ml (nedostatek spermií se nazývá oligospermií, zatímco jejich kompletní absence se označuje za azoospermii).

Pohyblivost: pokud jsou spermie pozorovány pod mikroskopem, jsou u nich vidět různé pohyby – rychlá nebo pomalá progresivní pohyblivost (to znamená, že se pohybují víceméně přímočaře), pomalá pohyblivost v křivce a neprogresivní pohyblivost, což znamená, že nedělají žádný pokrok. V normálním vzorku by měla ještě hodinu po ejakulaci minimálně polovina spermií vykazovat progresivní pohyblivost nebo by se měla čtvrtina spermií pohybovat rychle progresivně. Slabá motilita se nazývá astenospermie. Motilita neboli pohyblivost se i v dnešní době přes významné rozdíly v rámci laboratoře často posuzuje lidským okem, přičemž existuje trend přechodu k počítačové analýze spermatu označované zkratkou CASA (redakční poznámka: v dnešní době je již počítačová analýza běžnou záležitostí).

Morfologie: ve 14 procentech případů by měly mít spermie normální tvar a proporce hlavičky, střední části těla a ocásku. Nesprávná morfologie je označována termínem teratozoospermie. S nástupem metody ICSI se morfologii spermií věnuje vyšší pozornost, protože pokud je nutné vybrat pouze jednu spermii, je samozřejmě lepší vybrat tu, která působí zdravě. Izraelská klinika Bar-ILan zaměřující se na léčbu neplodnosti identifikovala sto charakteristik ideální morfologie spermií. I když třeba podotknout, že se tyto údaje při standardní analýze spermatu nezohledňují.

Životaschopnost: více než polovina spermií by měla být živá.

Leukocyty: přítomnost bílých krvinek ve spermatu může znamenat infekci, a proto by nemělo jejich množství překročit 1 milion na ml.

MAR/IBT testy: test smíšené antiglobulinové reakce a test „immunobead“ kontrolují přítomnost antispermových protilátek; ty by se za normálních okolností měly ukazovat alespoň u 50 procent spermií.

Fragmentace DNA

Jestliže by se analýza spermatu dala popsat jako test mužské plodnosti 20. století, pak by se za test 21. století nebo alespoň jeho začátku se vší pravděpodobností dalo považovat vyšetření instability chromatinu spermií metodou SCSA (Sperm Chromatin Structure Assay). A to i přes poměrně vysoké náklady na jeho provedení a jeho horší dostupnost. Metodika SCSA měří fragmentaci DNA spermatu, která pokud je nalezena u přibližně 30 procent nebo většího množství spermií, podle některých studií (ale ne v dalších) narušuje schopnost spermií oplodnit vajíčko a snižuje šance na úspěšné IVF/ICSI (Check a kolektiv, 2005) nebo vede ke zvýšení pravděpodobnosti potratu (Lin a kolektiv, 2007). Jiné studie naznačují, že vysoká míra fragmentace DNA může významně zhoršit šance na přirozené početí (například Spano a kolektiv, 2000).

Vysokou úroveň fragmentace spermií lze nalézt ve spermatu mužů, kterým vyšly běžné výsledky při analýze spermatu, zatímco nízké úrovně mohou být nalezeny u mužů s abnormálními nálezy v rámci analýzy spermatu – jinými slovy jde o zcela nezávislé měření. Fragmentace DNA je způsobena naprosto stejnými faktory, které způsobují také špatné výsledky při analýze spermatu, kam patří varikokéla, teplo, infekce, vystavení toxinům, obezita atd., přičemž se může spontánně zlepšit, obzvláště pokud dojde k odstranění škodlivých faktorů v rámci životního stylu. V současné době zatím nebyly publikovány žádné klinické studie o vlivu akupunktury na míru fragmentace DNA.

Tím máme úspěšně za sebou západní pohled na sníženou plodnost u mužů a v příštím díle se můžeme konečně vrhnout na perspektivu čínské medicíny, konkrétně na obrazy spojené se sníženou plodností mužů.

Autor: Peter Deadman

Poznámky pod čarou

1. Retrográdní ejakulace, která se častěji vyskytuje u diabetiků, pacientů trpících roztroušenou sklerózou, u mužů s neurologickým poraněním atd. znamená, že sperma vstupuje během ejakulace do močového měchýře, výsledkem čehož může být slabý nebo chybějící ejakulát s následným zakalením moči.
2. Mezi léky, o kterých je známo, že narušují mužskou plodnost, patří anabolické steroidy, cimetidin, spironolakton, sulfasalazin a nitrofurantoin.
3. Jann Mehmet, australský lékař, který se zabývá léčbou mužské snížené plodnosti a vyšetřuje všechny pacienty s normální morfologií spermií pod 4 procenty na varikokélu, uvádí, že embolizace následovaná akupunkturou je nejlepší léčbou pro zlepšení počtu, pohyblivosti a morfologie spermií – ve srovnání se samostatnou embolizací nebo čínskou medicínou (osobní komunikace).
   Účinky akupunktury a bylin na mužskou imunitně podmíněnou neplodnost byly porovnány s účinky léčby perorálním prednisonem, přičemž výsledky ukázaly statisticky vysoce významný rozdíl v obou modalitách. V rámci studie bylo sto mužů s protilátkami proti spermiím náhodně rozděleno do dvou stejných skupin srovnatelného věku, trvání a závažnosti obtíží. Všichni vedli normální sexuální život, přičemž v průběhu dvou let nedošlo ke zplození potomka (mimochodem, toto je definice neplodnosti podle čínské medicíny, což je lépe vypovídající než jeden rok). Skupina léčená čínským způsobem dostávala akupunkturu, zatímco kontrolní skupina dostávala perorálně prednison. Hlavními projevy a symptomy byly nedostatečnost Ledvin s bolestmi v oblasti pasu a kolen, závratě, tinnitus, noční pocení atd. V rámci léčby byly elektricky stimulovány body Tai Chong LR-3, Tai Xi KI-3, Gan Shu BL-18 a Shen Shu BL-23 za účelem harmonizace Jater a Ledvin, posílení tělesné odolnosti a regulace imunitního systému. Dále byly přidány body Shen Men HT‑7 a Xin Shu BL‑15 z důvodu regulace Srdce a zajištění správné cirkulace Qi a krve. Pak byly používány také body Xue Hai SP‑10 a Ge Shu BL‑17 na podporu krevního oběhu a odstranění blokády krve, čímž došlo ke zvýšení okysličování tkání a zlepšení metabolismu buněk a imunity. Všechny jehly byly jednu minutu stimulovány pohybem, načež následovaly dvě minuty omezení otáčení na rychlosti 100–200 za minutu a na závěr probíhala nepravidelná elektrická vlna rychlostí 14–26/min. po dobu 30 minut. Mimo to pacienti denně užívali přípravek Liu Wei Di Huang Wan (Pilulka šesti ušlechtilých). Veškerá léčba probíhala na denní bázi po dobu 2–4 měsíců. Celková míra účinnosti byla v léčebné skupině čínskou medicínou 90 procent oproti 64 procentům v kontrolní skupině, která užívala prednison (Fu Bing a kolektiv, 2005).
4. Ačkoli je nedostatek Yangu Ledvin spojen s poruchou (yangové) pohyblivosti a nedostatečnost Ledvin zase s narušenou (yinovou) strukturou (tj. nízký počet spermií nebo špatná morfologie), tyto nálezy samy o sobě nestačí k určení diferenciace obrazů, přičemž lze pozorovat nízkou motilitu, nedostatečný počet spermií a nesprávnou morfologii také u jiných obrazů.